本网讯（张震 闫怡楠）在落实优质护理服务示范工程活动方案的过程中，我院护理部于2014年10月开始联合医院信息科，利用HIS系统平台，根据专科特点设计出个性化护理记录单，并全线投入使用，收到较好效果。

以往护理病情记录，护士要花大量的时间和精力书写护理病历，耗费了护士直接为病人服务的时间，而且存在医学术语使用不准确、记录内容不规范、专科护理不突出、审阅难度大等问题，严重影响了护理质量及护理安全。

我院护理部从去年10月份开始，将临床护理工作的观察要点具体化，以易用性为原则，根据专科特点设计出24种个性化护理记录单。个性化护理记录单以最新版《内科护理学》、《外科护理学》、《基础护理学》、《诊断学》等教科书为依据，对原有护理记录单进行修订，将基础护理及专科护理内容设置成下拉框，以各项专业术语描述为内容，逐项选择，避免漏记，克服了以往护理记录语言不准确、护理措施不充分、重点不突出、书写格式过于单一等缺点，充分体现记录规范化、专科化、表格化、数字化、动态化的特点。

入院首次护理记录内容涉及病人的基本资料、护理评估资料、治疗方案及其他情况如专科症状、体征和处理要点等内容；出院记录除了常规的出院指导和病情转归，将记录的重点内容进行了条理化的归纳，使护士在接待病人的同时仅以填空和打“√”的形式即可完成记录，保证了护理记录完成的及时性和准确性。而且在完成出院记录后均由责任护士和病房护士长签字，增加了护理记录质量控制环节。

 各专科护理记录单根据各个护理单元疾病特点进行调整，首页设计内容详实、结构精巧。眉栏部分为患者姓名、性别等基本信息，新建护理单时系统自动生成，一般项目如日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、出入量等信息在观察项目固定列出，以数字形式填写。根据各专科特点列出基础护理及专科护理栏，点击相应表格，弹出下拉框，下拉框内容采用规范医学术语，护士根据患者临床具体情况直接进行选择，点击确认即可完成。其他特殊病情变化、特殊护理措施及表格未涵盖内容（如：睡眠、心理情况等）则在“特殊情况记录”栏中简要记录。

护士根据患者具体情况进行选择，既方便护理文书质量监控的进行，降低了护理记录缺陷检出率，同时又减少了文字书写。根据在我院进行的个性化护理记录单使用情况调查中发现，个性化护理记录单使用之前病危患者护理单每日平均需记录4—5页，使用后只需记录1—2页；以往输血患者每袋血护理记录单需1-2页，改进后只需一行就可全面、规范记录患者的输血情况，有效缩短了护理记录时间，提高了工作效率，增加了护士直接为患者服务的时间，满足了临床护理工作需要。

我院护理部主任梁爱华表示，制作个性化护理记录单只是护理工作迈向电子信息化的第一步，接下来我院将会进行移动护士站的建设，力争为广大患者提供更加优质、高效的服务。